2026年居民医保和职工医保住院报销比例

 

2026年职工医保普通门诊统筹

 

 

 

报销范围与五类不予报销费用

 

l 非治疗性美容保健及滋补品:如双眼皮手术、植发、阿胶口服液等。

l 第三方责任医疗费用:交通事故、工伤等由责任方承担。

l 境外及违规就医费用:港澳台及国外就医费用不报销，国内异地就医需备案。

l 超标准特殊医疗服务:VIP病房、非必要高端检查、进口耗材差价等。

l 移出目录药品及超期/材料不全费用:43种低临床价值药品移出医保目录，门诊费用超过3个月或住院费用超过12个月未报销将不受理。

 

待遇提升与新增红利

 

l 新药纳入:91种新药入医保目录，包括罕见病特效药、肿瘤靶向药及慢性病新药。

l 慢性病门诊:跨省直接结算范围扩大至10种高发疾病，长处方政策推行，复诊次数减少。

l 生育保障:全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”，辅助生殖项目纳入医保支付

l 异地就医与账户共济:职工医保个人账户可跨省使用，家庭成员医保余额可互转。

l 门诊慢特病报销比例:可达95%，普通门诊报销比例提升至50%-70%，住院报销比例85%-90%(基层医院)。

 

特殊群体与儿童保障

 

l 新生儿出生90天内可动态参保，跨年顺延享受医保待遇。

l 高校学生、特殊困难人员参保服务优化，确保应保尽保。

l 中医日间病房、儿童康复服务纳入报销范围，提升基层医疗服务能力。

 

特殊人群就医政策

 

特殊人群包括：

l 严重精神障碍患者

l 低保对象、返贫致贫人口

l 恶性肿瘤患者(放化疗、靶向治疗)

l 65岁以上老年人

l 新生儿、早产儿

l 军人军属

 

特殊人群就医政策

 

1、特困、重度残疾、严重精神障碍、计生特殊家庭：

l 住院起付线优惠。

l 严重精神障碍患者:在精神病专科医院住院→无起付线。

l 报销比例:和普通居民一样，但后面还有医疗救助兜底。

 

2、低保对象、返贫致贫人口

l 住院起付线:低保对象住队完不收起付线

 

3、恶性肿瘤患者(放化疗、靶向治疗)

l 全年只收1次起付线，同一年里后续住院、复查、化疗都不再收起付线。

l 住院报销比例:政策范围内85%左右。

l 门诊靶向药、免疫药:纳入慢特病+双通道，报销75%~80%。